Bedarfsanalyse zur Dienstleistung / Betreuung

• 
  
  Anrede Frau
  Herr
• Vorname *
• Nachname *
• Straße/Nr. *
• PLZ *
• Ort *
• Telefon *
• Größe cm
• Gewicht kg
• Geburtstag
• Anreise *
• 
  
  Ansprechpartner
• Anrede Frau
  Herr
• Vorname *
• Nachname *
• Straße/Nr. *
• PLZ *
• Ort *
• Telefon *
• Mobil
• E-Mail *
• 
  
  Räumlichkeiten Wohnung
  Haus
• Wie viele Personen leben im Haushalt?
• Pflegegrad Pflegegrad 0
  Pflegegrad 1
  Pflegegrad 2
  Pflegegrad 3
  Pflegegrad 4
  Pflegegrad 5
• Sind Tiere vorhanden ja
  nein
• Kommunikation gut
  sehr wenig
  keine
• Regelmäßige nächtliche Hilfe ja
  bei Bedarf
  offer als 2mal
• 
  
  Sind Hilfsmittel vorhanden? ja
  nein
  Wenn ja, welche?
• Muss die Person gehoben werden? ja nein
  
• Sind Windel nötig? ja nein
  
• Allgemeines Krankheitsbild (bitte ausführlich beschreiben)
• Reaktivierende Maßnahmen (inkl. Planung und Organisation) Spazieren gehen: ja nein
  Unterhaltung: ja nein
  Gymnastik: ja nein
  
• Tages- und Wochenabläufe (inkl. Planung und Organisation) An- und Auskleiden: ja nein
  Hilfe beim Stehen / Gehen: ja nein
  Einkaufen von Lebensmitteln: ja nein
  Nahrungszubereitung: ja nein
  Hilfe bei der Nahrungsaufnahme: ja nein
  Hilfe beim Toilettengang: ja nein
  Hilfe bei der Körperhygiene: ja nein
  Bemerkungen:
  
• Weiterhin zusätzliche Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst ja
  nein
  Wenn ja, Versorgung welcher Art:
• Hauswirtschaftliche Grundversorgung (inkl. Planung und Organisation) Reinigung der Wohnung: ja nein
  Reinigung der Wäsche: ja nein
  Versorgung der Haustiere: ja nein
  
• Einschränkungen: gehen, sitzen, sprechen, wenn ja, welche?
• Besonderheiten im Umgang (Bitte beschreiben sie den psychischen zustand bzw. den Charakter)
• Beliebte Beschäftigung(en)
• Welche Charaktereigenschaften sollte die Betreuerin haben
• Benötig sie einen Führerschein? ja nein
  
• Ist Internet für die Betreuerin vorhanden? ja nein
  
• Ist für die Betreuerin ein eigenes Zimmer vorhanden? ja nein
  
• Hat die Betreuerin ein eigenes Badezimmer? ja nein