Datenerfassungsblatt für die Häusliche Pflege

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  Persönliche Daten
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• Reisepass *
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• Ausweis *
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  Allgemeine Fragen (Bitte ankreuzen)
• Haben Sie einen PKW-Führerschein und Fahrpraxis?
  ja nein
  
• Wie lange Arbeiten Sie schon in der 24.Std. Betreuung
  
• Beeinträchtigungen?
  ja nein
  Wenn ja, welche?
• Sind Sie Raucher?
  ja nein
  
• Haben Sie Allergien?
  ja nein
  Wenn ja, welche?
• Trinken Sie Alkohol?
  ja nein
  
• Akzeptieren Sie Haustiere?
  ja nein
  
• Wann können Sie anfangen?
  
• Bevorzugte Dauer des Aufenthaltes?
  
• Deutschkenntnisse
  A1
  A2
  B1
  B2